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AU-dessus des îles indonésiennes, un Airbus A320 ronronne en pilote automatique à hauteur de croisière.

Dans le cockpit, les deux sièges sont immobiles.

Le contrôle aérien appelle le vol, attend et ne reçoit rien en retour.

Il appelle encore, et encore une fois, il n’y a pas de réponse.

Derrière les deux manches de commande, les deux pilotes dorment profondément et l’avion dérive hors de sa route.

Comment deux pilotes entraînés, tous deux aptes à voler ce matin-là, finissent-ils par dormir en même temps ?

Pourquoi un bilan de condition physique ne permet pas de déceler une nuit blanche

Un contrôle de condition physique avant le vol examine le corps, pas la veille. Il lit la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la vue et la maladie, et selon chacune de ces mesures, les deux hommes étaient parfaitement en forme.

Rien de tout cela ne mesure le sommeil.

Il n’existe pas de test rapide pour une nuit en naufrage, donc un pilote peut réussir tous les contrôles tout en s’installant sur le siège en fonctionnant avec presque rien.

Le copilote était en bonne santé et manquait cruellement de sommeil, épuisé par des jumeaux âgés d’un mois à la maison et un déménagement, et il ne montrait pas à quel point il était réellement fatigué.

C’est la lacune que les contrôles laissent ouverte. Forme physique et repos ne sont pas la même chose, et un système qui mesure la première tout en faisant confiance à un homme fatigué pour signaler la seconde placera parfois deux pilotes épuisés dans le même cockpit.

Les 28 minutes sans réponse

En croisière, le capitaine a demandé à reposer ses yeux et a passé les commandes. Le copilote a fait signe à son propre compagnon de veiller, puis s’est assoupi à son tour.

L’avion a continué sans eux.

Son pilote automatique a maintenu fidèlement le dernier cap, mais un cap maintenu n’est pas la route assignée, de sorte que l’A320 s’est éloigné régulièrement de l’endroit où il aurait dû être pendant que les contrôleurs appelaient sans réponse. Pendant 28 minutes, la radio est restée sans réponse.

Puis un appel est finalement arrivé. Le copilote s’est réveillé, a répondu, et l’équipage a remis l’avion sur sa trajectoire et a atterri sans blessé, un quasi-accident mesuré en minutes plutôt qu’en pieds.

Ce que les enquêteurs ont reconstitué

Les chiffres sont sortis dans le rapport. Le vol était un Batik Air A320 reliant Kendari à Jakarta, transportant 153 passagers et six membres d’équipage, 159 personnes au total, naviguant à environ 36 000 pieds lorsque les deux pilotes ont coulé.

Le reste de l’histoire en était le cœur.

Le copilote avait environ 53 heures de congé avant le voyage, mais une grande partie de ce temps était consacrée aux jumeaux nouveau-nés et au déménagement, donc l’horloge indiquait qu’elle était au repos alors que l’homme ne l’était pas. Le comité indonésien de sécurité des transports a attribué tout l’événement à une fatigue non gérée.

Les papiers étaient troués. La compagnie aérienne a demandé à ses équipages d’effectuer une vérification du cockpit toutes les 30 minutes, mais n’a jamais précisé à qui appartenait ce travail, de sorte qu’un pilote épuisé, seul aux commandes, a été laissé à la police lui-même.

Qu’est-ce qui l’a empêché de devenir un désastre

Il est utile d’être clair sur ce qui ne s’est pas produit. L’avion n’a pas décroché, n’a pas plongé ou n’est pas tombé du ciel, car le pilote automatique l’a piloté de manière constante pendant tout le temps où les deux hommes ont dormi.

Le danger était plus subtil qu’un accident.

Un avion hors de sa route et sans contact radio dans un espace aérien très fréquenté représente un réel danger même s’il vole droit et en palier, c’est pourquoi le quasi-accident a secoué les régulateurs, tout comme un renard doit réapprendre un champ une fois qu’il se remplit de panneaux solaires. Le risque résidait dans le silence, pas dans la machine.

Et c’était un vol. Deux pilotes qui s’endorment sur la même étape ressemblent à un événement anormal, mais les enquêteurs lisent cela comme un problème de système, les règles prévisibles de fin de repos qui s’appuyaient sur les personnes fatiguées pour qu’elles se signalent.

Qu’est-ce qui a changé après que le cockpit soit devenu silencieux

Le rapport ne s’arrête pas aux reproches. Il a insisté pour une véritable gestion de la fatigue, une bonne routine de repos avant un vol et des règles plus strictes pour la nuit et les premières heures lorsque le corps a le plus besoin de dormir, le même facteur humain qui fait de l’ombre à un équipage éolien offshore.

La partie la plus difficile n’a pas de liste de contrôle.

Vous pouvez mesurer la tension artérielle d’un pilote, mais vous ne pouvez pas mesurer pleinement l’effet d’une mauvaise semaine et d’un nouveau bébé. C’est pourquoi le comité de sécurité s’est appuyé sur de meilleures procédures plutôt que sur un nouveau test. Le repos doit être intégré au programme et non laissé à l’honnêteté d’un homme fatigué.

Ce qui est troublant, c’est à quel point c’était ordinaire. Deux pilotes certifiés en bonne santé, une croisière de routine, un avion en état de marche et pendant 28 minutes personne ne le pilote, c’est exactement pourquoi le correctif doit atteindre l’ensemble du système, pas seulement les deux qui se sont endormis.